LA ENFERMEDAD CELIACA

AUTOR: Francisco José Celada Cajal. Enfermero. Supervisor de la Unidad de Medicina Interna. Hospital "Virgen de la Salud". TOLEDO. Correo electrónico: fjosecc45@enfermundi.com

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD CELIACA

           La Enfermedad Celíaca (EC) se define como una intolerancia permanente al gluten que condiciona, en determinados individuos predispuestos genéticamente, una lesión severa de la mucosa del intestino delgado superior. Debido a ello, se establece un defecto de la absorción y utilización de nutrientes (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas) a nivel del tracto digestivo, con unas repercusiones clínicas y funcionales muy variables, en dependencia con la edad del sujeto y otros factores aún no bien precisados.

           El gluten es una proteína presente en ciertos cereales: trigo, cebada, avena, centeno y triticale, cuya fracción soluble, llamada gliadina, es la que perjudica al celíaco.

           El establecimiento de un régimen estricto sin gluten, lleva consigo una recuperación y normalización tanto clínica como funcional, así como la reparación de la lesión histológica vellositaria.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELIACA

           En primer lugar se establece el diagnóstico de sospecha de la EC mediante un examen físico cuidadoso y una anamnesis detallada en aquellos casos que cursan con sintomatología convencional. Sin embargo, el conocimiento reciente de diferentes formas clínicas de EC (clásica, atípica, silente, latente, potencial, etc.), ha venido a demostrar que no se puede establecer un diagnóstico clínico o funcional de la EC. Por ello, para el diagnóstico de certeza de la EC es imprescindible realizar una biopsia intestinal mientras se está ingiriendo gluten y una segunda biopsia intestinal cuando el paciente lleve siguiendo la dieta sin gluten (DSG), durante un período aproximado de dos años, para comprobar la recuperación de la mucosa.

EPIDEMIOLOGÍA

           La EC se presenta tanto en niños como en adultos, no es una enfermedad de la infancia. Así mismo, ha sido descrita en todas las razas y en ambos sexos.

           En España no existen estudios epidemiológicos al respecto. Sin embargo, en base a un estudio de prevalencia realizado en Italia en el año 1.994 que concluyó que la incidencia era de uno de cada 258 individuos, en nuestro país se estima que pueda ser equiparable debido a la similitud respecto a la genética y a los factores ambientales de ambos países. 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD CELIACA

           El cuadro típico está caracterizado por un comienzo insidioso entre 3 y 6 meses después de la introducción del gluten, con afectación progresiva del desarrollo pondero-estatural del niño. Los síntomas y signos varían considerablemente según la edad de introducción del gluten, del momento de aparición de las manifestaciones clínicas y de otros factores no identificados actualmente.

           El lactante con EC se torna irritable, apático, pálido y anoréxico, siendo la diarrea crónica el signo más llamativo. Las deposiciones son blandas, frecuentes, abundantes, pálidas y fétidas. Son características la distensión abdominal, la hipotrofia muscular, especialmente de miembros y nalgas, la hipotonía generalizada y la disminución del panículo adiposo.

           En un número significativo de casos, la única manifestación clínica de la enfermedad puede ser una talla baja, particularmente en niños mayores. De todos los niños que consultan por talla baja la EC es la tercera causa. Es necesario realizar un diagnóstico de sospecha, seguido de biopsia yeyunal en todos los niños con talla baja en los que se detecten alteraciones analíticas sugestivas de malabsorción.

           Por otro lado, la EC puede presentarse de forma más o menos silente, es decir asintomática pero con lesión de las vellosidades intestinales e incluso de forma latente, en aquellos casos que la persona presenta una biopsia normal inicial y a la que le sigue el desarrollo de la EC.

           Hallazgos inusuales de la enfermedad son vómitos, estreñimiento y prolapso rectal. Puede observarse, esporádicamente, además, una amplia variedad de síntomas extraintestinales secundarios, casi todos debidos a situaciones carenciales de vitaminas y sales minerales como alteraciones del crecimiento, raquitismo, fracturas espontáneas, osteoporosis y dolores óseos, tetania, alteraciones del esmalte dental, anemia ferropénica rebelde a ferroterapia oral, anemia megaloblástica, edemas, esterilidad, abortos repetidos, cefalea, depresión y trastornos psiquiátricos, anorexia intensa, erupciones cutáneas, artritis o atrofia esplénica.    

           Se ha descrito la asociación de EC en casi un 90 % de los pacientes con Dermatitis Herpetiforme (Síndrome de During-Brook). En estos casos, la biopsia intestinal pone de manifiesto las lesiones histológicas características de la enteropatía sensible al gluten aún cuando muchas veces no existen manifestaciones clínicas típicas. Tanto las lesiones cutáneas como intestinales desaparecen tras la supresión del gluten en la dieta. La biopsia yeyunal debe ser un estudio obligado en todos los niños con Dermatitis Herpetiforme.

           Además, se ha descrito la asociación de la EC a otras enfermedades y así es el caso de la Diabetes Mellitus tipo I, la intolerancia a proteínas vacunas, la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, la hepatitis crónica activa y el linfoma intestinal. De esta manera, la falta o el retraso en el diagnóstico así como un tratamiento inadecuado puede llevar a la aparición de estas y otras complicaciones, reaparición de síntomas o, en el peor de los casos, de malignización.

 TRATAMIENTO. LA DIETA SIN GLUTEN

           Una vez diagnosticada la EC, el único tratamiento consiste en mantener un régimen estricto, sin gluten, de por vida. Esto conlleva una normalización a todos los niveles.

          Lo más importante para un celíaco, es el riguroso control de sus comidas que debe hacerlas a base de productos naturales y frescos que no contengan gluten: leche, carnes, pescados, huevos, frutas, verduras, legumbres y los cereales que no tienen gluten: el maíz y el arroz, manteniendo a su vez una dieta variada y equilibrada.

            Deben de evitarse, en la medida de los posible, los alimentos transformados, elaborados y/o envasados, ya que al haber sido manipulados, la garantía de que no contengan gluten es más difícil de establecer, pues puede que le haya sido añadido bien como ingrediente, incluidos los aditivos, o bien que lo contengan por razones tecnológicas del proceso de fabricación.

           Sin embargo, dentro de estos alimentos elaborados y/o envasados cabe hacer una clasificación:

          Aquellos que no suponen un riesgo, debido a las materias primas empleadas, a las normas existentes para su elaboración y al proceso de fabricación empleados. Por ejemplo: las leches, la mayor parte de los quesos, los yogures naturales y de sabores, el jamón serrano, las verduras congeladas o los alimentos en conserva, en aceite o en salmuera (agua y sal).  

          Aquellos alimentos con elevado riesgo de contener gluten como los embutidos, los patés, algunos tipos de quesos, las salsas preparadas, las cremas, las sopas de sobre, concentrados de carne o pescado, los postres preparados.

           Deben rechazarse todos los productos en cuya composición figure trigo, cebada, centeno, avena y el triticale, así como cualquier derivado de éstos: harinas, féculas, proteínas, malta, espesantes, sémola, etc., siempre que no se especifique su planta de origen.

           Existe una falta de precisión importante en la legislación sobre el etiquetado de los alimentos por lo que a veces es difícil saber con seguridad si un alimento carece totalmente de gluten. La Asociación de Asociaciones de Celíacos de Europa (AOECS), de la cual la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE) forma parte, está trabajando en este tema, presionando al Comité del Codex y a la Unión Europea.

LA ENFERMEDAD CELÍACA Y EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

          Existe un gran desconocimiento de la EC a nivel de los profesionales de la medicina, la mayor parte de los celíacos en nuestro país están sin diagnosticar. Sin embargo, es fundamental la labor del personal de enfermería con estos pacientes.

           Por una parte, en algunos hospitales son los enfermeros los responsables de la realización de las biopsias. Los médicos de estos servicios valoran como muy positiva esta labor.

           Por otro lado, es muy importante el hecho de que los enfermeros deriven al celíaco recién diagnosticado a la Asociación de Celíacos más cercana, los cuales, sin la ayuda que le van a proporcionar, le será casi imposible que puedan seguir una correcta DSG, así como a aquellos celíacos de los que se sospecha que no siguen la dieta de forma correcta.

          Finalmente, consideramos básico el establecimiento de una DSG compatible con la dieta basal del hospital, pues es frecuente que el celíaco que debe ser hospitalizado por cualquier motivo se le presente serios problemas a la hora de seguir la dieta.