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Anorexia nerviosa II Tratamiento y pronóstico de la anorexia nerviosa
ANTONIO BARCO CABEZA Y EUGENIO MESA DE LA TORRE Enfermeros. *Servicio de Endocrinología. Hospital General de los HH.UU. "Virgen del Rocío" de Sevilla. ** Servicio de Nefrología. Hospital General de los HH.UU. "Virgen del Rocío" de Sevilla. E-mail: familytrap@supercable.es
Debido a la multideterminación y a la pluricausalidad del trastorno, como se ha comentado anteriormente, el tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario. Los profesionales que intervienen proceden de diferentes especialidades, tales como psiquiatría, psicología , endocrinología, nutrición, enfermería y trabajo social entre otras. Existen distintos tipos de tratamientos basados en diferentes marcos conceptuales. El más efectivo es el de tipo cognitivo-conductual, el cual está orientado al problema y se dirige más al presente y futuro que al pasado, se detiene más en los factores mantenedores que en los que tuvieron influencia para la instauración del proceso. Pretende aumentar y añadir conocimientos acerca de la comida, al acto de comer, la necesidad de nutrición, a las repercusiones de la ingesta en el peso corporal, al concepto de belleza, etc. Promueve el autocontrol y el cambio en la conducta alimentaria que recae sobre el paciente. Es necesario animar, apoyar, motivar y comprender a la enferma, ya que en ocasiones tendrá que someterse a situaciones contrarias a su conducta . Objetivos del tratamiento: 1.- Restablecer una conducta alimentaria adecuada. 2.- Reducir la insatisfacción existente con la imagen corporal. Para poder conseguir el primero de ellos, se ha de recuperar el peso normal de cada paciente, para ello es necesario normalizar los horarios de comidas para conseguir un nivel energético adecuado, además de disminuir hasta hacer desaparecer los episodios de sobreingesta y las conductas purgativas si existieran. Para hacer posible el segundo objetivo, es necesario disminuir la ansiedad que el peso y la imagen corporal generan, así como rebatir los pensamientos erróneos que mantienen sobre su silueta, además de hacerles enfrentarse a las situaciones que les producen malestar y enseñarles a valorar los aspectos que les ofrece su cuerpo. Para poder llevar a cabo un tratamiento eficaz en la anorexia nerviosa, es necesario previamente una evaluación de una serie de elementos que nos muestren el estado físico, mental y conductual de la paciente. Factores a evaluar:
Además pueden existir otros trastornos de diferentes tipos:
FASES DEL TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA Primera fase del tratamiento: cambio alimentario En ésta fase todos los esfuerzos están encaminados hacia el cambio de la conducta alimentaria. Se usan técnicas persuasivas, pero en ocasiones esta motivación no sirve, ya que el mismo adelgazamiento patológico (emaciación), mantiene tal rigidez mental que es imposible razonar. Existe una gran variedad de enfoques acerca del tratamiento, pero hay unificación de criterios en el aspecto de solucionar primero el desequilibrio biológico orgánico y después mediante la actuación de un psicoterapeuta, conseguir la colaboración de la enferma y la posterior ejecución de las distintas fases del tratamiento. En este punto se ha de decidir si se necesita o no la hospitalización de la paciente. 1.- Criterios de hospitalización
En cuanto el clínico considere la aparición de alguna de estas circunstancias, debe producirse la hospitalización. No obstante, existen criterios para los que se considera efectivo el tratamiento en casa sin necesidad de hospitalización: menos de cuatro meses de evolución del cuadro, no aparición de episodios de vómitos o sobreingesta, existencia de familias dispuestas a cooperar y participar. Repercusión de la hospitalización en la enferma: situación de cambio en su vida cotidiana (impacto), abandono de las estrategias habituales, pérdida de gratificaciones materiales y sociales. Como consecuencia de lo anterior disminuye la ansiedad y el conflicto que le proporcionaban las actitudes que llevaba a cabo con respecto a su alimentación, hay un alivio en no tomar decisiones como consecuencia del ingreso, ya que al producirse en momentos de crisis en los que sus sentimientos y pensamientos están desordenados, otros serán los responsables de la situación. Al estar hospitalizadas disponen de un buen número de horas para analizar su situación pasada y la actual; además existe un distanciamiento físico y emocional de su entorno, junto con la eliminación del bombardeo publicitario al que estaban sometidas. El primer punto a abordar ante el ingreso es el aspecto biológico afectado, pero los días siguientes los esfuerzos van encaminados a cambiar las alteraciones cognitivas y conductuales. 2.- Justificación razonada del mantenimiento de los trastornos
3.- Establecer el auto registro Animar a confeccionar una forma de auto registro, donde señalen a diario la alimentación que realizan, la hora, dónde la comen, si lo hacen solas o no, si llevan a cabo sobreingestas, si se provocan el vómito o llevan a la práctica alguna conducta purgativa y los pensamientos al respecto en ese momento de la ingesta. El auto registro hace más consciente a la paciente de su situación, y de los problemas que le acarrea su conducta alimentaria, valorándolos mejor. 4.- Establecer control de peso semanal Las anoréxicas se pesan varias veces al día. Otras casi nunca. Se establece una vez a la semana y habitualmente es el terapeuta quien lo realiza. 5.- Educar la regulación del peso corporal Entrenar en el cálculo del peso a través del índice de masa corporal (IMC), situándolo en las tablas al respecto. Se les informa que es la mejor medida del estado nutricional. Se establece discusión del peso deseado (publicidad, idealismo) y además las diferencias entre países con respecto al ideal de belleza. 6.- Educar e informar sobre los aspectos negativos de la dieta y las conductas purgativas
7.- Establecer patrón de conducta alimentaria regular
8.- Desaparición o reducción de las conductas purgativas
Segunda fase del tratamiento en la anorexia: cambio cognitivo y de la imagen corporal 1.- Mantenimiento de objetivos reseñados en la fase anterior. 2.- Se introducen “alimentos prohibidos”. La ingesta debe alcanzar las 1800 kcal/día. 3.- Existen diversas técnicas orientadas a conseguir los propósitos de esta fase:
4.- Reducción de la preocupación por el peso y la imagen corporal. Reestructuración cognitiva: se trata de identificar todos los pensamientos distorsionados, creencias irracionales, expectativas y atribuciones equivocadas que las pacientes tengan sobre comida, dieta, peso y figura. El método consiste en la exposición detallada , con abundantes ejemplos, en los que se explica la relación situación-pensamiento-sentimiento-conducta, para hacer ver lo importante que es el pensamiento al actuar como filtro para la producción de emociones. Además de detectar los pensamientos erróneos, es necesario buscar ejemplos de situaciones reales que le sucedan y exponerlos en la sesión terapéutica. Es muy importante el auto registro de las mismas para que las pueda valorar y llegue a comprobar lo determinante que llega a ser el pensamiento, el cual actúa limitando su actuación y su vida. Una vez detectados y registrados los pensamientos distorsionados que son llamados “autosomáticos” porque aparecen solos y sin esfuerzo, durante la exposición de ellos, se intenta razonar para que interprete las situaciones y las decisiones tomadas por la paciente, las cuales son calificadas como erróneas; es fundamental también , que realice una mirada crítica sobre su actuación para llegar a una decisión más acertada. Se le pide que describa la situación, y del pensamiento distorsionado generado, que lo valore en una escala de credibilidad hacia ella de 0-10. Al cabo de unas horas debe realizar una nueva valoración del mismo en dicha escala, intentando corregirlo. Todo ello anotado en una hoja de autorregistro. Cambio
de las creencias irracionales En las pacientes con trastornos alimentarios existen varias de estas creencias. El método es igual que en la técnica anterior; localizar los pensamientos automáticos generados por situaciones, hacer crítica de ellos y relacionarlos con algunas de estas creencias irracionales, para hacer ver el error en el que se encuentran razonando la situación correcta que deben realizar. Técnica de Resolución de problemas: la mayoría de las pacientes relacionan sus problemas con la comida y la obsesión de delgadez, y difícilmente buscan soluciones que no sean restricción o sobreingesta. En primer lugar se describe el problema, después se buscan un mínimo de diez alternativas a la solución del mismo, aunque sean algunas disparatadas y fantasiosas. Posteriormente se escoge cual de ellas es la más adecuada y finalmente se pone en práctica y se valora el resultado. Técnica
de Exposición con prevención de respuesta Introducción
progresiva de alimentos prohibidos Hasta este punto del tratamiento se han establecido unos patrones regulares de ingesta en lo referente al número de comidas al día (3 ó 4 ) y en unas condiciones determinadas. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta la cantidad ni la calidad a consumir. Es ahora cuando se introducen los alimentos que la enferma considera muy peligrosos porque cree que son muy engordantes y piensa que si los prueba se va a descontrolar. Esta introducción alimenticia se hace acompañada de reestructuración cognitiva y de información nutritiva. Una forma directa de tratar el miedo que conlleva la ingesta de estos alimentos es la técnica de Exposición con prevención de respuesta detallada anteriormente. Reducción
de la preocupación por el peso y la imagen corporal Tanto en la aparición, como en el mantenimiento y así como en las recaídas de los trastornos alimenticios, la insatisfacción de la imagen corporal es fundamental en todo el proceso. 1ª Fase: analizar los modelos estéticos corporales ( se plantea lo relativo de las exigencias de la moda en diferentes época), ajustar la percepción que tienen de partes de su cuerpo y de todo el conjunto y técnica de desensibilización ( imaginar situaciones relacionadas con el cuerpo sin que aparezca la ansiedad; contemplar su figura ante el espejo aplicando la relajació). 2ª Fase: reestruccturación cognitiva de pensamientos distorsionados relacionados con la imagen corporal. 3ª Fase: enfrentamiento a las situaciones que se evitaban, desaparición de rituales de comprobación del propio cuerpo y prevención de recaída para afrontar situaciones difíciles. Toda esta terapia se realizan en grupo; se insiste en la evolución que ha tenido el concepto de belleza y se recuerdan las causas favorecedoras, causantes y mantenedoras del trastorno. Se toman las medidas que las pacientes han atribuido a varias partes de su cuerpo, como caderas, muslos, espalda, comparándolas después con las medidas reales, (se plasma en una hoja de papel la silueta figurada y la real, para que comprueben las diferencias) y hacerles ver que están exagerando su figura, que se están sintiendo mal y que actúan de acuerdo con un modelo que no es real; el objetivo es que perciban la necesidad de “retocar la fotografía” de su cuerpo. Frecuentemente comparan su cuerpo con el de sus amigas; se les hacen que sitúen su peso y altura en tablas normalizadas y después se les hace preguntar el peso y tamaño. Con esto se dan cuenta de la escasa diferencia entre ella y éstas. Se incita a la asistencia a situaciones que provoquen malestar; usarlas ropas que no se atrevían a ponerse; se les anima y se les prepara para hacer frente a esto y además se les reconoce y valora por los éxitos conseguidos. La terapia en grupo es esencial para que sea efectiva esta técnica, ya que los comentarios de las asistentes son de gran ayuda y el sentimiento de no ser la única en el mundo con el problema es muy aliviador. Para continuar leyendo el artículo, pulse aquí
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