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Diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética (continuación)
FACTORES
QUE CONDICIONAN LA EVOLUCIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Duración
de la diabetes En
los casos de diabetes tipo I (diabetes
no insulín dependiente o juvenil), la retinopatía no aparece antes de los 5 años
de evolución. El 90% de los diabéticos con evolución superior a 20 años la
presentan en alguno de sus grados. La RDP es más frecuente en los diabéticos
tipo I. En los casos de diabetes tipo II (diabetes insulín dependiente), la
forma más común de diabetes, la retinopatía se presenta tras 10 años de
evolución. Niveles
de glucemia (control metabólico) Hay
estudios que han demostrado que pacientes con niveles altos de glucosa en sangre
tiene mayor probabilidad de desarrollar RD que aquellos que mantienen un buen
control (2). Raza La
RD es más frecuente en personas de raza negra, aunque los datos que se barajan
actualmente no son del todo fiables. El
embarazo Parece
ser un factor de riesgo para el desarrollo y progreso de la RD. Ésta pudiera
relacionarse con los cambios hormonales, hemodinámicos y metabólicos ocurridos
durante el embarazo. Tabaco Se
ha demostrado que el tabaco produce disminución del flujo sanguíneo a la mácula. Hipertensión
arterial mal controlada Tanto
la prevalencia como la severidad de la RD se asocia de forma significativa con
la hipertensión arterial diastólica en diabéticos juveniles y con la sistólica
en la diabetes del adulto. Dislipemias Hay
estudios que han revelado una relación entre niveles elevados de colesterol y
triglicéridos y la aparición de exudados. DIAGNÓSTICO
DE LA RETINOPATÍA La
mejor protección contra la RD es realizar un examen ocular a cargo de un oftalmólogo.
La RD podría estar presente incluso si no se sufre síntoma alguno. Habrá
también que realizar una valoración de la agudeza visual. Ésta debe
realizarse en todos los pacientes, aunque no se debe olvidar que puede coexistir
una excelente agudeza visual con una RD muy grave. La
oftalmoscopia, es una prueba fundamental en el estudio retiniano. Puede
realizarse mediante dos técnicas diferentes, cada una de ellas con sus ventajas
e inconvenientes: Oftalmoscopia
directa: con el uso del oftalmoscopio, podremos visualizar detalles del fondo
del ojo. El inconveniente es que el campo de visión es escaso y pueden pasar
desapercibidos detalles fundamentales. Oftalmoscopia
indirecta: permite observar una amplia zona de la retina. Apropiado en la
valoración de desprendimientos. El inconveniente es que ofrece una imagen
invertida y una escasa magnificación que impide la correcta valoración de los
pequeños detalles. El
uso combinado de ambas técnicas, permite una correcta valoración de la RD.
Posiblemente, será necesario dilatar las pupilas al paciente para realizar la
oftalmoscopia. Ello se consigue instilando unas gotitas de colirio ciclopéjico,
tropicamida o fenilefrina. Si se comprueba la presencia de RD, el especialista
puede optar por realizar una prueba especial denominada angiografía
con fluoresceína que consiste en inyectar un contraste fluoresceínico
en el brazo, observándose los vasos sanguíneos filtrantes y las zonas isquémicas.
A medida que el colorante va progresando, se toman fotografías del fondo del
ojo. La
angiografía fluoresceínica puede provocar reacciones adversas de ahí que el
paciente deba conocer los posibles riesgos asociados a la técnica. Estos pueden
ser leves (nauseas, vómitos, prurito, color amarillento de piel), y moderados
(fiebre, urticaria, tromboflebitis), aunque en algunos casos los riesgos pueden
ser graves. Estos riesgos son más frecuentes en pacientes de edad avanzada y
pueden afectar al sistema nervioso (convulsiones),
al respiratorio (edema de laringe, parada respiratoria, etc.), o al
sistema cardiovascular (infarto, shock, etc.). Uno de cada 17.000 pacientes
precisa cuidados de reanimación. FIG.3.
TRATAMIENTO
DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA En
muchas de las ocasiones, el tratamiento no va a ser necesario, pero se requiere
que el paciente se someta periódicamente a exámenes de la vista. En otros
casos, se recomienda un tratamiento para detener el avance de las lesiones que
va a ocasionar la RD. En estos casos, se puede tratar de tres formas diferentes: Tratamiento
médico Se
trata de un tratamiento preventivo para evitar las lesiones más precoces y se
basa en: Control
de los niveles de glucemia: es importante un control durante los primeros años
de la enfermedad para reducir el efecto negativo sobre la retina. La normalización
metabólica debe hacerse de forma progresiva en aquellos diabéticos mal
controlada. Control
adecuado de la presión arterial: cifras elevadas de tensión arterial, aumentan
la falta de oxígeno en la retina. Uso de fármacos: es un tratamiento muy limitado. Entre los fármacos utilizados podemos encontrar: antiagregantes plaquetarios, hipoglucemiantes, inhibidores de la glicación, inhibidores de la aldosa reductosa, etc. Tratamiento
con Láser Es
el tratamiento de elección y podríamos decir que es el único verdaderamente
efectivo. El proceso que se realiza se denomina fotocoagulación.
Consiste en enfocar un rayo láser sobre la retina isquémica para obstruir esta
zona y por tanto, reducir la formación de vasos sanguíneos anormales. Si la RD
se descubre pronto, la fotocoagulación con láser, puede detener el daño. Las
pequeñas cicatrices resultantes reducen las neoformaciones y ayudan a sujetar
la retina sobre el fondo del ojo, evitando con ello el desprendimiento (3). El
tratamiento es sencillo y se realiza de forma ambulatoria, es indoloro y sólo
necesita la aplicación de unas gotitas anestésicas. Cirugía:
la vitrectomía y la crioterapia El
láser no puede usarse en todos los pacientes. En los casos en los que el humor
vítreo este lleno de sangre, se procede a realizar una vitrectomía.
A través de la vitrectomía, el cirujano reemplaza el humor vítreo lleno de
sangre por una solución transparente. Alrededor del 70% de los pacientes que se
someten a esta cirugía, refieren una mejoría en la visión. Antes de acudir a
la vitrectomía, el oftalmólogo podrá esperar varios meses e incluso un año
para ver si el ojo se aclara de forma natural. Otra
técnica quirúrgica es la crioterapia.
Ésta pretende el mismo efecto que la fotocoagulación con láser: la ablación
de la retina isquémica. Está indicado en aquellos pacientes en los que no se
puede utilizar el láser (alteraciones corneales, cataratas, hemorragias en vítreo,
etc.). Consiste en la aplicación de frío transescleral (a una temperatura de
–70º C) sobre la retina. Produce un efecto similar al de la fotocoagulación,
pero menos efectivo. Pasadas varias semanas la cicatrización de la crioterapia
y el láser son anatómicamente iguales. Esta técnica quirúrgica se realiza en
quirófano. El
éxito del tratamiento de la RD no sólo depende de su diagnóstico precoz, de
la vigilancia y el tratamiento por parte del oftalmólogo, sino también de la
actitud y cuidados propios del paciente. Es fundamental tomar todos los
medicamentos prescritos y cumplir con la dieta recomendada para el control de la
diabetes. BIBLIOGRAFÍA
1.- Bonafonte, Sergio; García, Charles A. “Retinopatía Diabética”. Madrid. Harcourt Bruce. 1998. 2.- Fernández Vigo, José; “Diabetes Ocular”. Barcelona. Edika-Med. 1992. 3.- Bonafonte, Sergio; Fontanela, J. Ramón; Jurgens, Ignacio; Solans, Juan. “Cuestiones actuales en Retinopatía Diabética”. Barcelona. Pharma Consult Services S.A. 1998.
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