Registro del proceso enfermero en el Área de Urgencias y Emergencias: una aplicación práctica a través de una herramienta viva (continuación)
RESULTADOS
UNA
HERRAMIENTA TANGIBLE.
Este es un primer paso en un intento de materializar una herramienta palpable que pueda utilizarse en el trabajo diario. Analizaremos algunos de los contenidos de este documento que a modo de propuesta acompañamos en Anexo 1 y Anexo 2.
RAC:
Recepción, Acogida y Clasificación.-
Es
el inicio del contacto con el ciudadano y de éste con el Sistema. Tal y como
queda definida esta actividad en las referencias bibliográficas, hablamos de un
nuevo concepto que implica no sólo una acción mecánica de estos tres verbos,
sino una actitud acentuada de empatía por parte de la enfermera con el problema
de salud del ciudadano y su entorno, atendiendo a unos niveles de gravedad
(clasificación) e implicando la creación de relaciones humanas interpersonales
en el transcurso de su atención y cuidados.
No
debemos limitar su ámbito de aplicación a los Servicios de Urgencias
Hospitalarios, sino que debe ser compartido con la Atención Extrahospitalaria;
Nos referimos tanto a los puntos de urgencias de Atención Primaria (DCCU) como
a los equipos móviles de asistencia sanitaria de Urgencias y Emergencias (EE).
Es posible que en este último caso (unidades móviles), pueda verse cuestionada
la aplicabilidad de la RAC, ya que podría parecer que la clasificación perdería
sentido puesto que el personal médico forma parte del equipo y está
manteniendo contacto con el paciente desde el primer momento o simplemente
intervenimos en la máxima de solventar la emergencia. Lejos de compartir esta
opinión defendemos la aplicabilidad de la RAC en estos casos desde el siguiente
punto de vista: No siempre existe personal médico en estos equipos, sino que es
la enfermera acompañada de personal auxiliar quien lo compone (Equipos de
Coordinación Avanzada, o Ambulancias Sanitarizadas). Aún en el caso de que
estuviera presente el personal médico, puntualizaremos que la RAC implica una
actitud desde el punto de vista holístico hacia el paciente, familia y entorno,
detalles estos que deben ser abordados como una actividad propia de los
Diplomados en Enfermería por su cualificación profesional y recomendaciones ad
oc. La priorización se hará con respecto a la atención médica y de cuidados
de Enfermería; Sobre la primera es indudable que, si ya está presente la
figura del personal médico a ellos les corresponde pero, con respecto a los
cuidados, es la enfermera la que debe asignar la prioridad de cara a la
posterior asistencia en el centro hospitalario, pues se dará el caso en que,
demandantes en los que se descarte una gravedad médica inminente necesiten ver
atendidas sus necesidades de manera apremiante (enfermos terminales, estado de
agitación, problemas sociales, etc.). En ningún caso esta actitud supondrá
choque, conflicto o enfrentamiento alguno entre las dos figuras (médica y
enfermera). Es evidente que se atenderá primero aquellas necesidades que
supongan un riesgo vital.
Las
catástrofes o emergencias colectivas son límites de la RAC, puesto que en
estos casos es inviable su aplicabilidad, utilizándose el concepto tradicional
de triage.
El Proceso enfermero por tanto, tiene su inicio en la RAC, es por ello que la enfermera podrá ya desde el inicio recoger datos sobre algunas necesidades, detectar los primeros indicios indicativos de problemas reales o potenciales, marcarse unos objetivos iniciales y llevar a cabo las primeras intervenciones que contribuyan a alcanzar esos objetivos. Todo esto deberá ser registrado en los apartados correspondientes. Al área que se corresponde con este apartado en el registro se le ha asignado el color amarillo/verde.
La
Valoración.-
Por
varios motivos hemos optado por asumir el modelo de Virginia Henderson (14
necesidades humanas básicas) en el diseño de este registro. Entre ellos
destacan y en nuestra opinión creemos que
adaptándose perfectamente a las peculiaridades de la asistencia en
nuestra área de trabajo, el que es muy conocido entre los profesionales. Además
y con respecto a la valoración según este modelo, creemos que ayuda a
simplificar esta etapa, ya que las necesidades son muy claras y están
perfectamente definidas, atendiendo a las distintas esferas humanas (bio-psico-social).
No pretendemos que se cumplimenten desde el principio todos
los ítems que aparecen en este apartado. Creemos que el criterio de cada
profesional le guiará sobre qué necesidades deben enfocarse en un principio.
Por ello en el título de cada necesidad hay un cuadro de color blanco que deberá
marcarse cuando la necesidad haya sido valorada y dejarlo en blanco si no es así.
Esto facilita el centrarnos, en función de las circunstancias de cada caso
(nivel de prioridad, disponibilidad de tiempo, carga de trabajo, etc.), en las
necesidades que consideremos más relevantes. Esto permite que, a lo largo de
toda la asistencia, distintos profesionales puedan terminar de completar la
valoración de la totalidad de las necesidades si así lo creen necesario. Al área
que se corresponde con este apartado en el registro se le ha asignado el color
naranja.
Los
Problemas detectados.-
Sin pretender desarrollar de manera extensa el modelo conceptual escogido y los conceptos relacionados, sí queremos puntualizar algunos aspectos que ayudarán a entender mejor la propuesta de registro. Dos son los tipos de problemas que identificaremos en nuestro trabajo y por tanto que quedan registrados.
Aquellos
en los que la enfermera necesita de la colaboración de otro profesional para
abordarlos son los que llamamos problemas
de colaboración. En ellos el usuario necesita que la enfermera haga por
él las actividades relacionadas con el tratamiento y control prescrito por otro
profesional (normalmente el médico). En este registro estos problemas aparecen
en forma de lista para ser marcados si se producen y han sido enunciados
siguiendo terminología médica. Si el problema no se ha producido todavía,
sino que se detecta en grado de potencialidad se enuncia con la expresión “CP”:
(complicación potencial) seguida del término médico preciso y después se añade
si es posible la causa, precedida de la expresión “2º a”(secundario a).
Existen otros problemas a los que llamamos Diagnósticos Enfermeros en los que la enfermera realiza un juicio clínico sobre el paciente / familia / comunidad, ante la respuesta que cualquiera de éstos manifiesta frente a problemas de salud reales o potenciales y/o situaciones de su propia vida. En este caso la enfermera puede resolverlos de manera independiente al ser la única responsable y no requerir la ayuda de otro profesional.
Para abordar los Diagnósticos enfermeros existe una terminología que ha sido consensuada y desarrollada por instituciones de prestigio en el ámbito internacional, creándose así un lenguaje estandarizado y consensuado.
Las particulares características de la profesión enfermera en el entorno de las Urgencias y Emergencias, así como el entorno socio-laboral y legislativo provocan que, en muchas situaciones, no podamos emplear los términos recogidos en esta terminología a la que nos referimos (a pesar de que es posible que estos mismos términos sí puedan ser empleados en otros entornos de trabajo distintos a las Urgencias y/o Emergencias al cambiar o modificar estas particularidades). El argumento de que las limitaciones de tiempo con las que contamos en ocasiones dificultan la fase de triangulación o contraste de los datos obtenidos en la valoración, es utilizado por aquellos detractores del empleo del lenguaje de las “tres N” en Urgencias y Emergencias, pues entienden que puede provocar precipitaciones en forma de errores en la elaboración de los problemas detectados. En estas situaciones proponemos que se cuenten con datos razonables a la hora de enunciar este tipo de juicios, si no como reales, al menos con indicios o sospechas suficientes para ser planteados como potenciales de cara a la continuidad asistencial con otros niveles. Concretamente opinamos que en este lenguaje conocido hoy día como terminología NANDA, NIC, NOC existen algunos términos planteados como factores relacionados, etiquetas diagnósticas, criterios de resultado o intervenciones de enfermería que tienen muy difícil su aplicación en nuestro medio. Estamos convencidos de que nuestra profesión evolucionará con el tiempo, al igual que lo hará este lenguaje común, lo que supondrá que cada vez sea más matizado y perfilado, lo que contribuirá decisivamente a su implantación completa. En definitiva, apostamos decididamente por la utilización de esta terminología de manera lógica y razonable, sin pretender su uso indiscriminado en aquellas situaciones de difícil aplicación, a la par que se desarrollan aptitudes y habilidades por parte de los profesionales así como una evolución natural de la profesión y un desarrollo más amplio de la terminología internacional. Al mismo tiempo consideramos que (en tanto se alcanza esta evolución), si aparecen dudas razonables, exista la posibilidad de identificar el problema detectado recurriendo a otro tipo de enunciados, eso sí, apoyados en la bibliografía existente.
Seguido
al enunciado anterior, bajo el punto de vista del modelo conceptual al que nos
hemos acogido, la enfermera puede actuar en dos vertientes ante este tipo de
problemas. Podrá hacerlo fomentando/completando
la independencia del paciente, proporcionándole para ello la fuerza (física o
psíquica), el conocimiento o la voluntad necesarias. Por otro lado en aquellos
casos en los que el paciente no pueda alcanzar la independencia debido a que no
es autónomo en cuanto a capacidad física o psíquica se refiere, la enfermera
deberá suplir de manera parcial
o total al paciente, pues de otro modo no alcanzaría nunca la satisfacción de
sus necesidades y teniendo en cuenta siempre el apoyo de un potencial agente
externo de autonomía si es que existe y al que habrá que implicar, formar y
apoyar, con lo cual deberemos considerar nuestro trabajo siempre en el sentido
de implicar a la familia o cuidador. En conclusión, nos estamos refiriendo a
dos tipos de problemas:
a)
En los problemas de independencia la enfermera trata de completar la
independencia (valga la redundancia) del paciente para que pueda satisfacer sus
necesidades, y lo hace proporcionando la fuerza, conocimiento
o voluntad necesarias. Estas tres
palabras se convierten a partir de ahora en pilares fundamentales, que nos
servirán incluso para discernir de qué tipo de problema se trata. Para
enunciar estos problemas o diagnósticos enfermeros utilizaremos la Taxonomía
II de la NANDA y por tanto sus normas de enunciado y codificación (que no
reproducimos al ser ampliamente conocidas, en todo caso remitimos a los lectores
interesados a las referencias bibliográficas).
b)
En los problemas de autonomía, que también
son considerados como diagnóstico
de enfermería, la enfermera suple de manera total o parcial al paciente
para poder satisfacer sus necesidades. La taxonomía NANDA no es apropiada en
estos casos, sino que se recurre a una taxonomía propia elaborada por expertos
y teóricos. Tal y como queda reflejado en el registro sólo son siete los
problemas de autonomía que se contemplan según la bibliografía consultada. Al
lado de cada problema habrá que indicar si la suplencia es total (ST) o parcial
(SP). Con la inclusión en el registro de los problemas de autonomía, añadimos
una opción más que puede ser usada por el profesional en aquellos casos en los
que la situación no se ajuste totalmente al lenguaje NANDA, pero que tampoco
pueda ser enmarcado como problema de colaboración, pues atañe directamente a
la profesión enfermera y en el ámbito de su responsabilidad y competencias.
Objetivos,
Criterios de Resultado e Indicadores.-
Siguiendo
la secuencia lógica del Proceso enfermero corresponde la etapa de planificación
de objetivos. Tratando de proporcionar una imagen de linealidad en el tiempo
(presente en todo momento en el registro), al lado de cada uno de los problemas
detectados queda reflejado el objetivo marcado. Se han obviado los objetivos
referentes a los problemas de colaboración, puesto que no dependen
exclusivamente de Enfermería. Para establecer los objetivos relacionados con
los problemas de autonomía hemos seguido las recomendaciones que establece la
bibliografía, por tanto se corresponden también con un número de siete (uno
por cada problema). Sin embargo para los diagnósticos enunciados con la Taxonomía
II de la NANDA recurrimos a la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
del Grupo de Trabajo de la Universidad de IOWA. A cada diagnóstico se le ha
asignado un criterio de resultado seguido de un indicador. Dentro de los
propuestos por el grupo de trabajo para cada diagnóstico, han sido escogidos
los criterios e indicadores que más se pueden ajustar al campo de las Urgencias
y Emergencias. Se presentan ya enunciados mediante campos cerrados para
marcarlos, pero si no se está de acuerdo con los escogidos existe un campo
abierto para enunciar otro que el profesional considere más adecuado.
Al
área que se corresponde con este apartado en el registro se le ha asignado el
color violeta con degradado.
Intervención.-
Tres
son los grupos en los que hemos dividido las intervenciones del registro,
asociando cada uno de ellos a los tres tipos de problemas que puedan detectarse
(colaboración, autonomía, diagnósticos NANDA).
Se
ha tratado de extraer las intervenciones más significativas para cada tipo de
problema, mediante enunciado y codificación según la Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC) del Grupo de Trabajo de la Universidad de
IOWA. Lo ideal es que quedara constancia de la totalidad de las actividades que
corresponde a cada intervención, pero pensamos sería interminable y complejo
poder recogerlo así en un registro para Urgencias y Emergencias, por ello,
salvo algunas excepciones en los que al lado de cada intervención aparecen
campos abiertos (para completar calibre de catéter, localización, material
empleado en inmovilización, localización de herida o lesión, escala del
dolor, evolución de dolor, escala RAMSAY, etc.), sólo es chequeada la
intervención, pues pensamos que es suficientemente orientativa. Como en
secciones anteriores se reproducen espacios abiertos para incorporar nuevas
intervenciones.
En
este apartado, correspondiéndose con el grupo de problemas de colaboración,
hemos incluido una gráfica sencilla donde quedarán recogidos datos tales como
fármacos y vía, entradas y salidas de líquidos y valores de las constantes.
Por limitaciones de espacio no ha sido posible incluir una gráfica más amplia,
pero nuestro objetivo sólo era el de facilitar la recogida de datos en
asistencias de Urgencias o Emergencias, lo que implica una limitación en el
tiempo. Esta gráfica no está diseñada, en principio, para estancias
de hospitalización (observación), pues entendemos que estos casos pasan
a ser un ingreso prolongado que se sale de la atención de Urgencias y
Emergencias y que deberían tener un registro propio.
Al
área que se corresponde con este apartado en el registro se le ha asignado el
color rojo con degradado.
Evaluación.
Consecución de objetivos.-
Los
problemas de autonomía y los diagnósticos enfermeros (NANDA), atendiendo a los
objetivos relacionados, son objeto de esta fase en la propuesta de registro que
planteamos. Los primeros se medirán en cuanto a su consecución (alcanzado o no
alcanzado) chequeando el cuadro correspondiente de la columna con el título
Objetivos Alcanzados. En los segundos se emplea la metodología propuesta por el
Grupo de Trabajo de IOWA del Proyecto NOC, en el que se puntúa cada indicador
numéricamente de 1 a 5, siendo el 5 el grado mayor de consecución y equiparándose
cada número a una medida según el indicador escogido. En este último caso la
columna está dividida en 2 con lo que se ofrece la posibilidad de hacer una
primera evaluación y, si así se pretende reflejar, otra segunda, a modo de
reevaluación y potencialmente realizable en otro nivel asistencial en la idea
de continuidad.
Al área que se corresponde con este apartado en el registro se le ha asignado el color violeta con degradado.
Otros
apartados.-
La
identificación mediante nombre y firma de los diferentes profesionales de
enfermería que intervienen en todo el proceso ofrece una visión de continuidad
de cuidados, por ello le otorgamos gran valor y designamos apartados específicos
para ellos. El destino final es un apartado que incorporamos para que quede
constancia a efectos de análisis de investigación y para que exista reflejo
del alta con necesidad de continuidad de cuidados enfermeros (derivación), lo
que supondría un nexo de unión entre diferentes niveles asistenciales.
Al
área que se corresponde con este apartado en el registro se le ha asignado el
color gris con degradado.
La utilización de colores para cada apartado no se hace sólo a efectos visuales de organización, sino que esconde una codificación de colores por etapas a la hora de editar una guía de consulta rápida de bolsillo sobre proceso enfermero y registro del mismo, donde la consulta sería de fácil y rápido acceso gracias a este código de colores.
Esta propuesta que ahora planteamos no es dogmática, todo lo
contrario. En ese intento de gestión del conocimiento que asumimos como vínculo
de proyección de un marco conceptual que hemos de construir entre todos y que
nos debe enorgullecer como parte actora del mismo, sin más connotaciones y
salvando falsos protagonismos, hemos de dejar claro que es un trabajo abierto,
flexible y dinámico. Sólo es el reflejo de la inquietud de profesionales en un
esfuerzo por conferir a su trabajo una mayor entidad e identidad.
Este
es el principio de un largo trayecto. Una vez dotada esta herramienta del
consenso y beneplácito de los profesionales e instituciones implicadas deberíamos
aunar esfuerzos y trabajar en conjunto en su utilización. Futuros estudios
multicéntricos que utilicen como denominador común un registro único aportarían
luz suficiente sobre prevalencias en cuanto a ítems de valoración, etiquetas
diagnósticas, criterios e indicadores de resultado, además de intervenciones de enfermería en las unidades de Urgencias y
Emergencias. Esto ayudaría aún más a elaborar un registro mejor definido,
“afinado” y perfilado, que facilitaría enormemente nuestro trabajo.
Se trata de utilizar el mismo bajo el soporte y medios técnicos que mejor se adapten a las características de nuestro medio, facilitándonos al máximo el proceso de recopilación y consecución de argumentos que nos induzcan a nuevas líneas de investigación y a un afianzamiento del lenguaje común enfermero. En este sentido, los avances de las nuevas tecnologías tienen mucho que decir. Los sistemas de redes inalámbricas, Intranets, ordenadores de bolsillo, etc. son ya una realidad. Recursos, pensamos, que deben ser aprovechados al máximo orientando su utilización a emplear la máquina en beneficio del ser humano y sin perder nuestro horizonte: los usuarios de nuestros servicios. Por todo, el trabajo acaba de empezar. El compromiso sigue siendo nuestro.
