Ventiladores de transporte
Probablemente,
el término “respirador” no sea el más adecuado para designar a una máquina
que sustituye la ventilación y no la respiración, por lo que es preferible el
vocablo “ventilador” para este menester. Es de justicia hacer esta aclaración
en virtud de la gran extensión del primer término reseñado, aunque para no
apartarnos de un camino eminentemente científico, y adentrarnos en uno
tradicional o vulgar, en el presente trabajo se empleará el vocablo
“ventilador”, para ajustarnos al máximo a la terminología médica.
Los
ventiladores mecánicos portátiles han sido utilizados en Europa desde
principios de los años 80. Su aceptación en Estados Unidos ha sido lenta, en
parte por la preocupación de que la ventilación no se sincroniza con la
compresión torácica externa en la parada cardiorrespiratoria. Sin embargo, si
es necesario, el reanimador que controla la vía aérea puede indicar al otro el
momento en que dispara el dispositivo, además en pacientes intubados no es
necesario sincronizar la ventilación con la compresión.
A
continuación, procederemos a efectuar una definición de lo que vamos a
entender por ventilador mecánico: aparatos que suministran al paciente de forma cíclica
un volumen de aire a una presión positiva.
Estudios
recientes que comparan los ventiladores mecánicos de transporte con el balón
de reanimación durante el traslado intrahospitalario, muestra que los primeros
son superiores para mantener una ventilación constante y gases sanguíneos
arteriales adecuados.
Ahora,
haremos un pequeño paréntesis para introducir algunas ideas importantes en lo
que va a constituir el transporte de enfermos en Ventilación Mecánica (VM),
para luego retomar el concepto de ventilador y mostrar sus características,
desde la importancia de lo que supone el transporte de este tipo de pacientes.
El
traslado de pacientes en VM es un suceso bastante frecuente en los sistemas de
emergencias sanitarias y en los hospitales.
Independientemente
de la distancia a recorrer, el transporte de un paciente con vía aérea
artificial conectado a un ventilador, constituye una situación de riesgo que
puede incrementar la morbilidad e incluso la mortalidad, por lo que debe ser
bien planificado y manejado.
Ante
un traslado de un enfermo en VM se deben tener claros algunos puntos:
1.
Antes de transportar a un paciente con VM, se deben asegurar vía aérea
y accesos venosos, estabilizar sus funciones vitales y avisar al Servicio o
centro receptor.
2.
En enfermo con un ventilador de transporte siempre debe trasladarse con
personal sanitario, monitorizado y con equipos auxiliares de ventilación y
oxigenación.
3.
El programa básico inicial del ventilador de transporte será el mismo
que tenga el paciente en VM convencional. Tras el cambio de ventilador se debe
comprobar la eficacia de la insuflación y del intercambio gaseoso.
4.
Los ventiladores de transporte no tienen o disponen de pobres sistemas de
alarmas, por lo que la vigilancia clínica del paciente debe ser muy estrecha.
5.
Durante el traslado hay que continuar el registro de los parámetros
principales del enfermo y del ventilador.
6.
Por lo general, es necesario incrementar la sedación-analgesia del
paciente para adaptarlo al nuevo ventilador y evitar las molestias inherentes a
la movilización.
A
continuación, veremos algunas generalidades a cerca de lo que supone un
traslado de un paciente sometido a VM.
En
primer lugar, debemos estar dotados de un equipamiento capaz de satisfacer los
requerimientos de monitorización y tratamiento básicos, para una posible
actuación de urgencia durante el traslado. El material debe ser el esencial
para realizar un soporte vital avanzado al paciente. Es fundamental que ese
material vaya bien organizado, pues nos movemos en un espacio muy reducido y en
condiciones, a veces, precarias.
También
debemos tener presentes unos principios generales de seguridad en el traslado
del paciente en VM, pues así disminuiremos los riesgos del enfermo durante el
transporte. Éstos son:
a)
Definir el Servicio clínico o área hospitalaria de quien depende el
transporte, así como el médico responsable de su organización y coordinación.
Revisar y comprobar previamente todos los aparatos e instrumental necesarios. El
hospital o Servicio receptor debe estar advertido de la transferencia.
b)
Evaluar el nivel de gravedad del paciente. Estabilizarlo antes del
traslado, sobre todo si existe hipovolemia, hipoxemia o trauma espinal o
craneal.
c)
Prever los problemas clínicos que pueden surgir durante el traslado y si
es posible anticiparse a ellos.
d)
Asegurar la vía aérea antes del transporte.
e)
Es conveniente sedar y analgesiar al enfermo antes de movilizarlo.
f) Los tubos, las líneas vasculares, sondas, etc., deben ser fijados y asegurados antes de movilizar al paciente y controlados durante la evacuación.
g)
Las movilizaciones y transferencias del enfermo tienen que ser
cuidadosas.
h)
Durante el traslado se monitorizan al menos la función cardiaca, la
saturación de oxígeno y la tensión arterial de forma no invasiva.
i)
La medicación necesaria es mejor administrarla antes de salir del
hospital emisor.
j)
Se deben anotar todas las incidencias o complicaciones que ocurran
durante el traslado en una hoja de registro específica.
CARACTERÍSTICAS
DE LOS VENTILADORES DE TRANSPORTE
Dos
conceptos fundamentales nos sirven para clasificar los diferentes tipos de
ventiladores: por un lado, el sistema de entrega de aire durante la inspiración
(tipos de generadores); y por otro, el sistema por el que cesa la inspiración y
se inicia la fase espiratoria pasiva (mecanismo de ciclado).
Desde
un punto de vista clínico, la clasificación de los ventiladores según la
forma de entrega del aire ofrece poco interés, y su interés será puramente técnico.
Sin embargo, clasificarlos según su mecanismo de ciclado si aporta interés clínico.
Según
la forma de ciclado, cada ventilador presentará unas limitaciones que deberán
ser conocidas antes de su empleo. El mecanismo por el que cese la administración
del aire por parte del ventilador puede ser porque se haya alcanzado una presión,
un volumen, un tiempo o un flujo seleccionado.
Según
esto podemos tener distintos tipos de ventiladores:
Ciclados
por presión
Cuando
se alcanza una presión prefijada en vías aéreas se abre la válvula
espiratoria y cesa el flujo inspiratorio. Los inconvenientes que presentan este
tipo de ventiladores serán que cuando varíen las características mecánicas
del paciente (distensibilidad y resistencia) cambiará el volumen entregado.
Ciclados
por volumen
con
estos aparatos no se finaliza la insuflación hasta que no se ha entregado todo
el volumen programado. como el volumen que se entrega es fijo, si cambian las
características mecánicas del paciente (aumento de las resistencias a causa de
broncoespasmos, disminución de la distensibilidad del pulmón), se generarán
aumentos importantes de la presión intratorácica, con el riesgo de producir
barotraumas.
Ciclados
por tiempo
Mediante
este sistema se mantiene constante el tiempo inspiratorio y variará por tanto
el volumen que se entrega y la presión que se genera.
Ciclados
por flujo
Con
esta forma se realiza el paso a la fase espiratoria en el momento que el flujo
cae por debajo de un valor determinado. Los inconvenientes de este sistema son
que se pueden no entregar volúmenes suficientes y no se alcancen frecuencias
respiratorias adecuadas.
a)
Características básicas de los ventiladores de transporte
Centrándonos
un poco más en los ventiladores de transporte, podemos resaltar algunas de las
características de los mismos. La mayoría están concebidos para ser
utilizados durante un corto periodo de tiempo, habitualmente horas, fuera de la
UCI o en escenarios extrahospitalarios. Por ello sus características
particulares tienen esa orientación.
Operatividad
La
mayoría funcionan sólo en ventilación mecánica controlada (vmc), y son
excepcionales los que disponen de ventilación mecánica asistida (vma),
ventilación mandatoria intermitente (imv) o presión positiva continua en la vía
aérea (cpap). Los mandos permiten regular el volumen minuto (vmin) o el volumen
corriente (vc), la frecuencia respiratoria (fr) y la fio2, y en
algunos modelos es posible ajustar la relación inspiración/espiración (i:e) y
la presión máxima en la vía aérea.
En
algunos ventiladores mecánicos cabe la posibilidad de efectuar ventilaciones
manuales o suspiros. Para no encarecer su costo, tamaño y peso se consigue la
variación de fio2 con un sistema venturi y no con un mezclador.
Es
posible aplicar presión positiva final espiratoria (peep), bien como
dispositivo integrado en el ventilador o mediante válvula independiente que se
acopla a la salida espiratoria del circuito. Deben incluir un sistema básico de
alarmas, al menos de baja presión y de presión de insuflación excesiva.
Manejabilidad
El
tamaño y el peso son los atributos más importantes de los ventiladores de
transporte. es deseable un peso menor de 5 kg y unas dimensiones que permitan
llevarlo fácilmente colgado o en la cama del paciente.
Fuente
de energía
Se
prefiere, por su simplicidad, la energía neumática a la electrónica. como el
o2 es la fuente de alimentación, el consumo es más alto, y su
agotamiento más rápido que en los regulados electrónicamente. éstos son más
precisos y se afectan menos por las fluctuaciones de presión del cilindro del
gas, pero tienen el inconveniente de que pueden sufrir fallos de la batería.
La
fuente de gas es un cilindro metálico con oxígeno a alta presión. llevan un
manorreductor que marca la presión existente y mide indirectamente la reserva
de gas disponible. las hay de diverso tamaño y peso en relación con su
capacidad de carga y autonomía. hay conexiones “en h” para dos cilindros
que se utilizan en traslados largos.
Consumo
de gas
Por
definición, el consumo de gas de un ventilador de transporte es el usado por el
ventilador para su control neumático y logístico; es decir para accionar
circuitos y válvulas. este gas no pasa al paciente sino que es expulsado al
ambiente. se considera aceptable un consumo de gas menor de 5 l/min.
Montaje
El
circuito del ventilador y la válvula espiratoria deben ser simples, sencillos
de acoplar e imposibles de conectar de forma incorrecta.
Todas
las piezas deben limpiarse fácilmente de sangre, secreciones, etc., y no
presentar resistencia a la inspiración o espiración. en el circuito hay que
intercalar una nariz artificial para humedecer y calentar el aire inspirado.
Seguridad
Deben
disponer de una válvula de sobrepresión para poder cortar la insuflación
cuando la presión pico de vía aérea rebase el límite de presión prefijado.
esta alarma de alta presión tiene que señalarse de manera visual y acústica.
Debe
complementarse con una alarma de baja presión que avise de la desconexión
accidental de la desconexión accidental del paciente.
Es
necesaria también una válvula antiasfixia que permita al enfermo respirar aire
ambiente en caso de fallo de la fuente de energía.
Si
la alimentación es por batería, tiene que haber un indicador de baja batería
que avise sólo cuando quede energía para una hora.
Si
la fuente de gas se agota y cae por debajo de la presión de trabajo del
ventilador, tiene que activarse una alarma visual y/o audible.
Resistencia
Los
ventiladores mecánicos deben ser compactos, soportar un trato duro y seguir
funcionando a pesar de sufrir golpes, caídas, impactos, movimientos violentos,
etc.
El
panel de control debe estar protegido de posibles roturas.
b)
Características específicas
En
este apartado haremos mención del ventilador mecánico para transporte
neonatal.
Se
trata de un ventilador controlado por presión y ciclado por tiempo.
Tiene
posibilidad de CPAP, de ajustar el flujo, FR, FiO2, presión máxima
en la vía aérea, relación I:E, PEEP, y posee la opción de proporcionar
ventilaciones manuales.
Es
un ventilador mecánico de flujo continuo abierto al ambiente. Una válvula se
cierra en la rama espiratoria durante el tiempo inspiratorio prefijado, de forma
que el flujo en vez de salir al exterior se dirige a los pulmones del niño,
manteniendo la presión programada. En el tiempo prefijado se abre la válvula y
el aire sale de nuevo al ambiente.